Anmeldung zur SGUMGG Mitgliedschaft
Jahresgebühr Fr. 50.- / Cotisation anuel: Fr. 50.-;

Jahresgebühr für Assistenzärzte Fr. 20.-
(eine entsprechende Bescheinigung bitte an das Sekretariat der SGUMGG senden: Frau A.Benyamini, Sekretariat SGUM / SGUMGG, Postfach 1816, 8021 Zürich, Tel.: 044 825 11 33, Fax.: 044 825 21 50, E-Mail: sgum@hin.ch )

Füllen Sie bitte das folgende Formular gleich online aus:
S.v.p. remplissez le formulaire suivant directement online:

Titel / Titre:
Name / Nom:
Vorname / Prénom:
Geboren / Né(e) le: Bitte im Format / S.v.p. format: dd.mm.19jj
Praxisadresse:
Adresse du cabinet:
Strasse-Nr. / Rue-No.:
Adresse Zusatz/ adresse suppl.
PLZ-Ort / No postal-Lieu:
Tel. (offiziell / officiel):
Tel. (geheim / secret):
Fax.:
E-Mail:
Privatadresse:
Adresse privée:
Strasse-Nr. / Rue-No.:
PLZ-Ort / No postal-Lieu:
Tel. priv.:
Fax. priv.:
E-Mail priv.: dito  andere/autre:

Weitere Angaben
Autres indications:
Diplomjahr / Uni:
Année de diplôme / Uni:
Mitglied / Membre SGUM: JA/Oui   NEIN/Non  seit/depuis:
Tätigkeit / Activité(s): SS-Screening /Screening obst.
Amniozentese /Amniocentèse
Chorionbiospie /Biopsie vill.		 Missbildungsdiagn. (Malform.)
Dopplerdiagnostik
Chordozentese /Cordocentèse
Ultraschallgerät
Appareil d'échographie:
Zusatzmodule:
Module en complément:		 Vaginalsonde / Sonde vaginale Mammasonde
SW-Doppler /Doppler noir-blanc Farbdoppler /Doppler couleur
Powerangio 3D-Bild / Image 3D
Bemerkungen:
Commentaire: